Chef du service diabétologique à l'Hôpital la Pitiè Salpêtrière à Paris

"Hôpital en danger"

Quel est, selon vous, le sens profond des réformes engagées par le gouvernement sur les hôpitaux ?

Baptisée "Hôpital 2007", la réforme des hôpitaux lancée en novembre 2002 et qui prévoyait un ensemble de mesures destinées sur le papier  à moderniser et à remettre les hôpitaux publics en état de marche et à limiter les dépenses hospitalières a introduit de façon insidieuse des modifications radicales comme la Tarification dite à l'Activité (la T2A). Progressivement appliqué depuis 2005, ce nouveau mode de financement qui remplace le système de l’enveloppe globale ou dotation forfaitaire consiste, pour l’Assurance Maladie, à rémunérer les hôpitaux à l’acte et au patient, avec une tarification pour les différentes pathologies regroupées dans de codes dits homogènes mais en réalité très hétérogènes. Largement répandu aux Etats-Unis, ce système censé corriger les inconvénients du budget global et instaurer un financement équitable des hôpitaux n’a fait qu’accroître les disparités en valorisant les activités les plus rentables réalisées en cliniques privées et en mettant les hôpitaux publics dans une situation de quasi-faillite. Entre 2005 et 2007, le déficit global des CHU français serait ainsi passé de 24 millions à 367 millions d'euros. Un déficit abyssal comparé aux profits des cliniques privées qui sont devenues un business rentable pour les fonds d’investissements internationaux qui rachètent et restructurent les cliniques privées en exigeant des taux de rentabilité financière entre 15 et 20%. Le groupe Générale de Santé qui possède, par exemple en France, 180 cliniques a versé en septembre 2007 420 millions d’euros à ses actionnaires ; 420 millions d’euros provenant des cotisations de la Sécurité Sociale ! En filigrane de cette réforme, c’est donc le passage de l’hôpital public vers “l’hôpital entreprise et comptable” placé sous le joug de la tarification à l’activité et de la rentabilité qui est à l’oeuvre.

Comment en est t’on arrivé là et pourquoi ?

La Tarification à l'Activité est un mode de financement inflationniste qui induit un certain nombre d’effets pervers. Chaque maladie traitée rapportant une somme déterminée à l’hôpital, la T2A favorise par exemple l’augmentation artificielle des hospitalisations ; Mieux vaut deux hospitalisations courtes qu’une seule hospitalisation plus longue. Elle encourage à tirer le diagnostic vers l’affection la plus lucrative, à fragmenter la prise en charge pour multiplier les factures ou encore à falsifier le codage des pathologies pour bénéficier d’un financement plus avantageux (incitation à transformer des consultations externes en hospitalisations de jour par exemple, car elles offrent un financement plus important). Elle pousse les hôpitaux à privilégier les activités les plus rentables financièrement et à traiter en priorité les pathologies relevant de gestes techniques - comme la chirurgie de la cataracte, des hernies, des varices, des amygdales, du canal carpien ou les séances de dialyses - au détriment d’autres pathologies plus complexes liées à des maladies chroniques comme le sida, le diabète, l’insuffisance cardiaque ou encore la polyarthrite. À l’inverse, ce mode de financement défavorise les urgences nécessitant des hospitalisations non programmées et donc plus longues, la pédiatrie, la grande réanimation, les actes relevant de la prévention, de l’éducation thérapeutique et sous-estime la mission sociale assurée par le service public hospitalier, notamment en direction des patients en situation précaire avec de multiples maladies associées. Dans ma spécialité, le diabète, il est plus rentable de dialyser ou d’amputer que de prévenir la dialyse ou l’amputation. La rentabilité financière est dissociée de la rentabilité médicale ou sociale pour le malade. La gestion comptable ne devrait être  qu’un moyen, elle ne devrait pas être l’objectif !

Faut-il craindre à termes une dégradation de la qualité et de l’accès aux soins ?

En faisant passer la logique économique avant l’intérêt général, la réforme mise en place par le gouvernement sur le mode de financement des hôpitaux porte une grave atteinte au service public. Elle remet en cause l’idée même d’un service public de santé accessible à tous, quels que soient leurs moyens. Elle participe à l’abandon des activités non rentables et pousse à la sélection des patients. On avance au nom de la « convergence public/privé » vers une privatisation qui ne dit pas son nom. Le but est de changer le statut des personnels pour pouvoir licencier plus facilement. Elle va introduire pour les médecins hospitaliers le paiement à l’acte et l’intéressement aux résultats financiers. Pour les patients, il faut s’attendre à l’hôpital comme en clinique à l’extension des dépassements d’honoraires sauf pour les personnes pauvres bénéficiant de la CMU. Il ne restera plus qu’à mettre la Sécurité Sociale en concurrence avec les assureurs privés. On sera passé d’un système fondamentalement solidaire à un système libéral non pas à deux vitesses mais à dix ou vingt vitesses selon les moyens des assurés et non plus selon les besoins des patients. Et ce sont les classes moyennes inférieures, celles qui gagnent entre une fois et deux fois le SMIC qui en feront les frais.